ניתוח החלפת מפרק ירך בצעירים שהחלימו מלאוקמיה ולימפומה על רקע נמק אווסקולרי

מאת ד״ר אמיר שטרנהיים, מנהל המחלקה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית במרכז הרפואי תל-אביב

סרטן דם (לאוקמיה ולימפומה), הם סוגי הסרטן הנפוצים מתחת לגיל עשרים. הטיפול בגידולים אלה מציל חיים ולכן הכרחי. אצל חלק מהמטופלים, הכימותרפיה והשימוש המקובל בסטרואידים מוביל לתופעה של נמק עצם אווסקולרי. מדובר על פגיעה בכלי הדם הקטנים ביותר בעצם. אספקת הדם לקצות העצם נפגעת ורקמת העצם והסחוס המפרקי נהרס ועובר קריסה. מדובר על תהליך שמובן רק באופן חלקי על ידי המדע. הוא מתרחש רק אצל חלק מהמטופלים וגם אז מערב רק חלק מהמפרקים, מסיבות שאינן ידועות.

נמק אווסקולרי יכול לערב כל מפרק בגוף כולל פרקי ירכיים, ברכיים וקרסוליים ברגליים. בידיים תיתכן מעורבות של הכתפיים, מרפקים ושורשי כפות ידיים. התהליך מתאפיין בכאבי מפרקים בעיקר כאשר יש עליהם עומס ובזמן השימוש במפרק. בנוסף לכאב יכולה להיווצר לאורך זמן הגבלה בטווח התנועה של המפרק.

מקובל לחלק את שלבי המחלה של נמק אווסקולרי למספר שלבים של התפתחות התופעה שמשקפים גם את דרגת החומרה של הבעיה. בשלב מוקדם יש כאבים בפעילות, אין ממצא בצילום רדיוגרפי ויש ממצאים בולטים ב mri שמדגימים בצקת (עודף נוזלים) בעצם הסמוכה לסחוס המפרקי. בשלב מתקדם יותר ניתן לראות שינויים גם בצילום רדיוגרפי וב mri רואים שבר אי–ספיקה עדין בעצם שמתחת לסחוס. בשלב מתקדם של התהליך יש קריסה של העצם באיזור הבצקת ושבר האי ספיקה שמוביל לשינויים בצורת המפרק. השינוי בצורת המפרק מונע תנועה חלקה ומוביל להגבלת תנועה.

הסיבה להופעת נמק אווסקולרי רק אצל חלק מהמטופלים ורק בחלק מהמפרקים אינה ידועה. דרגת החומרה של התופעה והתקדמות לשלבים חמורים יותר גם היא אינה ידועה או ברורה. על רקע חוסר הידיעה לסיבת התופעה ולסיבה להתקדמות לשלבים חמורים יותר גם הטיפול בנמק אווסקולרי אינו מוכח וידוע. ישנם מגוון רחב של טיפולים מקובלים, אך חשוב לציין שאין הוכחה טובה ליעילות אף אחד מהטיפולים הללו.

נמק אווסקולרי של מרפקי הירכיים בדרגה חמורה מוביל להגבלה ניכרת בתנועת המפרק התקינה ולכאב בהנעת המפרק. מפרקי הירכיים חשובים במיוחד ליכולת ללכת בחופשיות וללכת הליכה תקינה ללא צליעה בולטת. נמק אווסקולרי במפרק ירך יכול לגרום למטופלים להיות מוגבלים ביכולת שלהם ללכת למרחק העולה על מאות מטרים. הוא יכול לגרום לצליעה ניכרת בהליכה. הגבלת תנועה של מפרקי ירכיים יכול לגרום לקושי בפישוק שמפריע מאוד בישיבה, הליכה, רחצה ואפילו יחסים אינטימיים.

החלפת מפרק ירך הוא ניתוח נפוץ ביותר בעולם בתחום האורתופדיה. הוא נחשב לאחד הניתוחים המוצלחים שיש מבחינת הסיכוי לשיפור מהותי באיכות החיים ושביעות הרצון של המטופל מהתוצאה התפקודית תוך זמן קצר. הסיכונים בניתוח כזה נמוכים. הניתוח מתבצע לרוב על רקע שינויים שחיקתיים, ניווניים באוכלוסיה המבוגרת וגיל המטופלים הוא לרוב מעל 55. החלפת מפרק ירך במחלימים מסרטן דם צעירים הוא נדיר.

היות שניתוח החלפת מפרק ירך נועד לשפר את איכות החייים, הכאב והניידות של המטופל, לא סביר להמתין עד לגיל המבוגר עם הניתוח, כאשר יש בו צורך במטופל צעיר. במחלקה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית יש ניסיון בבחירת המטופלים המתאימים ביותר שיכולים להרוויח מניתוח החלפת מפרק ירך בגיל צעיר. הניסיון נרכש ממעקב אחרי כלל המטופלים עם נמק אווסקולרי של מפרקים שסובלים מכאבים אחרי שהחלימו מסרטן. רק מיעוט הסובלים מנמק אווסקולרי נזקקים לניתוח החלפת מפרק ירך ולכן הניסיון והמעקב אחרי כלל המטופלים חשוב כל כך.

במטופלים מתאימים עם הרס בלתי הפיך של מפרק הירך על רקע נמק אווסקולרי, ניתוח החלפת מפרק ירך יכול להוביל לשיפור אדיר באיכות החיים של המטופל. לא מעט פעמים מעורבים שני מפרקי הירכיים ולכן מוצדק לנתח את שני הצדדים. מתחילים עם הצד שמפריע יותר. לאחר הניתוח קמים למחרת על הרגליים ומתחילים להתהלך וכעבור שלושה ימים מהניתוח הולכים הביתה. החלפת מפרק הירך בצד השני מתבצעת, אם יש צורך כמובן, כעבור שישה שבועות מהצד הראשון.

ניתן לבצע את הניתוח בכל הגישות החדישות ביותר להחלפת המפרק תוך שימור השרירים, בגישה מינימלית שמאפשרת שיקום מהיר כולל גישה קדמית ישירה וגישה אחורית ממוקדת.

התוצאה הניתוחים הצפויה היא חזרה לפעילות יום–יומית מלאה תוך חודשיים. היעד הוא הליכה בלתי מוגבלת ותנועות חופשיות ללא כאב של מפרקי הירכיים. המגבלה העיקרית לאחר ניתוח החלפת מפרק היא הימנעות מספורט אקסטרים כדי להימנע משברים.