חידושים בגידולי עצם של תאי ענק (Giant Cell Tumor ) ודנוסומב שאכזב
מאת ד״ר אמיר שטרנהיים, מנהל המחלקה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית במרכז הרפואי תל-אביב
אחד מגידולי העצם השכיחים שמחייב טיפול מהיר ויסודי בצעירים נקרא Giant Cell Tumor (GCT). מדובר על גידול של תאי ענק המופיע בבוגרים צעירים סביב גיל העשרים. הגידול אינו ממאיר לכן אינו מסכן את חיי החולה אך בכל זאת גורם להרס עצם באיזור הנגע ויכול לגרום תוך שבועות בודדים למגבלה תפקודית לחיים ולכן מחייב ניתוח. לרוב מופיע הגידול סביב קצות העצם כאשר המיקום השכיח ביותר הוא סביב הברך. הגידול אגריסיבי מקומית במובן זה שהוא גורם להרס העצם והחלפתה ברקמת הגידול. התהליך מחליש את העצם ומתבטא בכאב. יש לגידול נטיה לגדול עם הזמן בקצה העצם עד למשטח המפרקי. בשלבים מאוחרים הנזק לעצם כל כך גדול שהדבר מוביל לשבר. שבר כזה, במיוחד אם הוא מערב את המשטח המפרקי, משפיע לרעה על התפקוד אורך הטווח גם אחרי שמטפלים בגידול ומחלימים ולכן חושב האבחנון המהיר והניתוח היסודי.
הטיפול ב-GCT הוא בעיקר בניתוח. מטרת הניתוח היא הוצאה של הגידול הגס, ניקוי של הגידול המיקרוסקופי בכדי להקטין את הסיכוי לחזרה מוקמית של המחלה ושחזור המבנה והתפקוד התקינים של העצם והמפרק. בכדי להוציא את הגידול המקרוסקופי הגס משתמשים בכלים כירורגיים שונים לקורטאז׳ ובמכשירים משייפי עצם. הקושי העיקרי קשור לסיכויי החזרה המקומית של המחלה שהיסטורית היו מעל ל-15%. ניתוח קפדני, על ידי מנתח מנוסה, במרכז מוביל הוא קריטי להצלחה. בכדי להקטין את הסיכיוי לחזרה מקומית מקובל לשלב טיפול תוך ניתוחי נוסף שמטרתו לפגוע במחלה ברמה המיקרוסקופית. טיפולים מקובלים הם הקפאה עם קריו, שימוש במים מזוקקים, לייזר ארגון וצריבה של העצם עם אלכוהול.
השלב השלישי בטיפול הניתוחי כולל שחזור של חסר העצם ותפקוד המפרק. ניקוי הגידול משאיר לרוב חלל גדול בעצם. את החלל הזה ניתן למלא בעצם מבנק עצם או בחומרים מתקשים דמויי צמנט. תשומת לב מיוחדת ניתנת לחסר עצם שצמוד לסחוס הפרקי. במידה ומתחת לסחוס אין כלל עצם לתמיכה מומלץ לשלב תרומת עצם מהמטופל מאיזור האגן ולהצמיד את השתל עצם למשטח המפרקי. את השחזור יש צורך לייצב בעזרת קיבוע לרוב עם פלטה מתכתית וברגים ננעלים.
המחלקה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית טיפלה במאות חולים עם גידול עצם של תאי ענק לאורך שלושים שנות קיומה. היא משמשת כמרכז המוביל בארץ לטיפול במחלה. הניסיון מתבסס על מעקב צמוד ומאגר מידע ארוך שנים. כיום, צוות המנתחים במחלקה הוא המנוסה והמוביל בארץ מבחינת מצויינות ניתוחית. רק לאחרונה פנה דני (שם בדוי), פועל בניין בן 29 עם גידול תאי ענק בעצם השוק צמוד לברך. הוא עבר אבחון מהיר אחרי פגישה ראשונה שכלל צילום, סיטי ו mri. ביופסית מחט אישרה את האבחנה. ניתוח יסודי הביא להחלמתו ושחזור מדוייק שמר על התפקוד של הרגל והברך. מהלך שיקום מקצועי החזיר אותו תוך שבועות לפעילות מלאה ללא מגבלה תפקודית. מעקב צמוד שמתנהל אחריו במרפאת המחלקה נועד לשלול חזרה של המחלה והתפתחות סיבוכים אחרים כמו שחיקת עצם מוקדמת.
בשניים האחרונות נוספה תרופה חדשה לטיפול במחלה שאנחנו עדיין לומדים את היתרונות והחסרונות שלה. מדובר על תרופה בשם דנוסומב שניתנת בזריקה תחילה פעם בשבוע ומיד אחר כך פעם בחודש. התרופה אינה גורמת לריפוי והעלמות של ה-GCT אלה רק לדיכוי בולט שלה כל עוד הטיפול נמשך. מתי נכון להשתמש בתרופה ולכמה זמן עוד לא הוכח במספרות המדעית אך יש לנו כבר מגמות ותובנות ראשוניות. ההתלהבות של השנים הראשונות מדנוסומב כבר דעכה ולמדנו על החסרונות שלה בדמות סיכוי מוגבר לחזרה של הגידול. כדאי לשלב דנוסומב בטיפול ב-GCT בחולים לפני ניתוח רק כאשר יש הרס עצם ניכר וכאשר הרס העצם הזה צמוד למשטח המפרקי. הטיפול גורם לדיכוי זמני של המחלה באופן זמני ומאפשר לגוף לייצר מעטפת עצם חדשה סביב הגידול וכך עוזרת להגדיר יותר טוב את גבולות הגידול. הניסיון מלמד שהסיכוי לחזרה מקומית דווקא גדל עם השימוש בדנוסומב. חשוב מאוד לכן לשקול היטב את אותם מקרים בודדים בהם מוצדק לשלב את התרופה כדי להציל את המפרק. במרבית המטופלים עדיף לא להשתמש בתרופה.
הסיכוי לחזרה מקומית של המחלה תלוי באיכות הניתוח וביסודיות בו הוא מבוצע ולכן חשוב כל כך הניסיון הכירורגי במקרים אלה. התפקוד ארוך הטווח אחרי ניתוח הוא מצויין לרוב במידה והגידול לא גרם לשבר במשטח המפרקי.