מטרות הניתוח לכריתת סרקומה
מטרת העל בניתוח היא כריתה רחבה (Wide resection) להשגת גבולות כריתה חופשיים (R0), תוך שמירה על הגפה (Limb sparing surgery) ותפקוד מיטבי[cite: 90].
תכנון הניתוח (Surgical Planning)
- התכנון מתבסס על בדיקת MRI עדכנית מחודש לפני הניתוח[cite: 94].
- בתוך השרירים נלקח מרווח ביטחון של שני ס"מ מעבר לגידול בשל תאי גידול שאינם נראים לעין באזורי הבצקת[cite: 95].
- מחיצות בין מדורים (Fascial barriers) מהוות חיץ בטוח המאפשר כריתה קרובה יותר לגידול[cite: 96, 97].
שימור כלי דם ועצבים ושחזור תפקודי
במרבית המקרים ניתן לשמר כלי דם ועצבים גדולים (Neurovascular bundle) כל עוד אינם מוקפים לחלוטין בגידול[cite: 98].
בזכות מחקרים שפרסמנו, הפכה השגרה הכירורגית לכזו המאפשרת הפרדה עדינה (דיסקציה) מצמוד לכלי הדם בבטחה אונקולוגית מלאה[cite: 119, 120].
ניתוחי תיקון (Re-excision)
במקרים של כריתה לא מספקת על ידי מנתח אחר, יש לבצע ניתוח תיקון הכולל כריתה של כל מיטת הניתוח (Tumor bed) והצלקת המקורית עם הרחבה של 2 ס"מ לכל כיוון[cite: 112, 115, 116].
סימוכין ומחקרים אקדמיים נבחרים:
- O'Donnell PW, Sternheim A, et al. "The Effect of the Setting of a Positive Surgical Margin in Soft Tissue Sarcoma." Cancer, 2014[cite: 120, 121].
- Eward WC, Sternheim A, et al. "Superficial Soft-Tissue Sarcomas Rarely Require Advanced Soft-Tissue Reconstruction." PRS Global Open, 2017 [cite: 107-110].
- O'Donnell P, Sternheim A, et al. "Can Experienced Observers Differentiate between Lipoma and Well-Differenciated Liposarcoma Using Only MRI." Sarcoma, 2013 [cite: 126-128].
איך מנתחים סרקומה של רקמה רכה ומה למה חשוב לבחור אורתופד אנקולוג שהוא מנתח מעולה
How to treat soft tissue sarcoma and what is the role of the Orthopaedic Oncologist as an experienced surgeon
תקציר מנהלים-
סרקומה של רקמה רכה היא גידול סרטני שמקורו בתאים של רקמת חיבור. הוא מופיע בידיים, רגליים וגב ונראה לגוש רקמה רכה שהולך וגדל לרוב במהרה. הטיפול בסרטן מסוג סרקומה בגפיים (extremity soft tissue sarcoma) הוא ניתוח בכל מצב שאין גרורות בריאות. מרבית הגידולים מצריכים ניתוח לכריתת הגידול, ותוספת קרינה. לכן נכון לפנות לאורתופד אונקולוג, שהוא כירורג להוביל במהירות ובדיוק את תהליך האבחון כבר מהשלב הראשון..
המאמר נכתב על ידי דר אמיר שטרנהיים, מומחה באורתופדיה אונקולוגית וסרקומה עם מעל ל-15 שנות נסיון. דר׳ שטרנהיים, השתלם בתחום הסרקומה והאורתופדיה אונקולוגית במרכב עולמי מוביל (Toronto, Mount Sinai Hospital and Princess Margarette Cancer Center) בשנת 2010. הוא מחברם של שישים וארבע מאמרים מדעיים בתחום האורתופדיה האונקולוגית וסרקומה. ניסיונו הכירורגי כולל מעל אלף ניתוחי סרקומה של רקמה רכה. דר׳ שטרנהיים ניהל את מחלקה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית בישראל (National Unit of Orthopaedic Oncology in Israel). כיום, מנהל יחידה באורתופדיה אונקולוגית במרכז האוניברסיטאי איכילוב בתל אביב.
איך ממחליטים איזה ניתוח נכון לעשות לפי הסוג של הסרקומה של רקמה רכה והמיקום של הגידול, שאלות ותשובות-
- מה עושים בניתוח של סרקומה של רקמה רכה? תשובה- המטרה של הניתוח היא לכרות את כל הגידול (Wide resection) בגבולות כריתה חופשיים (R0) ולשמור על הגפה (Limb sparing surgery) ולשמור על התפקוד מיטבי (Functional reconstruction). הניתוח מתחלק לחצי הראשון שהוא כריתה רחבה של כל הגידול. החצי השני, שלב השחזור מטרתו לסגור את הפצע הניתוח ולשחזר את התפקוד.
- מה זה כריתה רחבה של סרקומה (Wide resection) ואיך משיגים גבולות חופשיים(R0). תשובה- כל ניתוח מצוין מתחיל בתכנון ניתוח מופקד (surgical planning). התכנון צריך להיות על בסיס mri עדכני מחודש לפני הניתוח. המיקום האנטומי של הגידול והמבנים שסביבו חשובים לתכנון. בשרירים יש לקחת מרווח בטחון של שני סמ מעבר לגידול היות שאיזורי הבצקת שסביב הגידול מכילים תאי גידול שאינם נראים לעין. מעטפות של ומחיצות בין מדורים (Fascial barriers) הם מחיצות בטוחות יותר שמונעות פיזור תאי גידול. אם הגידול מוקף בפציה ניתן לכרות אותה עם הגידול ובמקומות האלה ניתן לעבור קרוב יותר לגידול. כלי דם ועצבים גדולים (Neurovascular bundle) ניתנים לשימור במרבית המקרים כל עוד הם לא מוקפים בגידול. הניסיון הניתוחי של אורתופד אונקולוג הוא המרכיב החשוב ביותר בתכנון הניתוח (surgical expertise).
- מה חשוב בכריתה ניתוחית של סרקומות תת עוריות (superficial soft tissue sarcomas)? תשובה- הניתוח צריך לכלול את מקטע העור שהגידול קרוב אליו. בתת עור, השומן התת עורי הכירתה חיבת להיות רחוקה משמעותית מהגידול היות שהאיזור מכיל תאי גידול בודדים. בעומק מתחת לגידול חשוב כרותה את הפציה העמוקה, שמהווה חיץ טוב כנגד פיזור תאי גידול. הניתוחים האלה לא מצריכים כריתת שריר ולכן אינם גורמים למגבלה תפקודית. בשלב השחזור, רק לעיתים ניתן לסגור את שולי העור (סגירה ראשונית). במקרים אחרים יש צורך להשתמש בשתל עור כדי לכסות את מיטת הניתוח (surgical bed).
Eward, William C. MD, DVM*; Lazarides, Alexander L. MD*; Griffin, Anthony M. MSc†; O’Donnell, Patrick W. MD, PhD‡; Sternheim, Amir MD§; O’Neill, Anne MD, PhD¶; Hofer, Stefan O. MD, PhD¶; Ferguson, Peter C. MD†; Wunder, Jay S. MD†. Superficial Soft-Tissue Sarcomas Rarely Require Advanced Soft-Tissue Reconstruction following Resection. Plastic and Reconstructive Surgery – Global Open 5(11):p e1553, November 2017. | DOI: 10.1097/GOX.0000000000001553
- איך עושים ניתוח תיקון לניתוח קודם של כריתה לא מספקת של סרקומה שטחית? תשובה- כריתת גידול שטחי על ידי מנתח אחר שבדיאבד מסתבר שמדובר כסרקומה של רקמה רכה. מדובר על מצב שכיח שעלי להתמודד איתו. כדי לתקן, ולבצע ניתוח שמתאים לסרקומה צריך לחזור על בדיקת mri כדי לזהות שארית גידול. חשוב לעבור על הדוח הפתולוגי לראות אם גבולות הכריתה מעורבים. חשוב להבין אם הגידול הוצא בחלק אחד והאם הוצא בשלמות. הניתוח לתיקון צריך לכלות את הצלקת הניתוחית עם 2 הרחבה לכל כיוון. צריך למקם את הגידול המקורי לפי מימדיו באמצע הצלקת ועל פי זאת לתכנן ניתוח וכריתה שכוללים את כל מיטת הניתוח (tumor bed).
- מתי ניתן לשמר כלי דם ועצבים ולמשור על תפקוד? תשובה- כאשר יש מישור הפרדה ברור בין הגידול והכלים ניתן לעשות דיסקציה (הפרדה עדינה) צמודה לכלים ולמשור אותם. כאשר הגידול צמוד בצורה אינטימית לכלי הדם ואין מישור הפרדה גם אז ניתן לרוב לשמור על כלי הדם. בזכות מחקר שפרסמנו והפך להיות מיד שגרה כירורגית ראינו שניתן לכרות גידולים שצמודים לכלי הדם בבטחון מבחינת הסרטן ולשמור על התפקוד והכלים.
O'Donnell PW, Griffin AM, Eward WC, Sternheim A, Catton CN, Chung PW, O'Sullivan B, Ferguson PC, Wunder JS.
The Effect of the Setting of a Positive Surgical Margin in Soft Tissue Sarcoma.
Cancer. 2014; 120(18):2866-75.
- מה עושים קודם, mri או ביופסית מחט? תשובה- קודם עושים בדיקת mri. זו בדיקה שנותנת לאורתופד האונקולוג מידע על מימדי הגידול, המיקום שלו והאופי שלו. חלק מהגידולים ניתנים לאבחון ודאי רק לפי mri ולא מחייבים ביופסיה כדי לשלול סרקומה, לדוגמה גידולי שומן (ליפומה). לא תמיד ניתן להגיע לאבחנה מדויקת מלאה גם בגידולי שומן, אבל בהחלט ניתן להבדיל אותם מליפוסרקומות (Liposarcoma) שהן גידולים ממאירים מסוג סרקומה ממקור של תאי שומן.
O'Donnell P, Griffin A, Eward W, Sternheim A, White L, Wunder J and Ferguson P. Can
Experienced Observers Differentiate between Lipoma and Well-Differenciated Liposar-
coma Using Only MRI. Sarcoma. 2013