נכתב על ידי: ד"ר אמיר שטרנהיים
מומחה באורתופדיה אונקולוגית, מנהל יחידה במרכז הרפואי איכילוב, עם ניסיון של מעל 1,000 ניתוחי סרקומה[cite: 8, 10, 12].
מהי סרקומה של רקמה רכה?
סרקומה היא גידול סרטני שמקורו בתאי רקמת חיבור, המופיע לרוב בגפיים או בגב[cite: 4, 5].
תהליך האבחון: MRI וביופסיה
האבחון מבוצע בשילוב של בדיקות הדמיה וביופסית מחט (CNB)[cite: 6].
חשוב: בדיקת ה-MRI חייבת להתבצע לפני הביופסיה כדי לספק מידע מדויק על מימדי הגידול[cite: 49, 50].
לוחות זמנים לאבחון
- השלמת MRI וביופסיה: עד 4 שבועות[cite: 67].
- קבלת תשובה פתולוגית ובניית תוכנית טיפול: סה"כ עד 6 שבועות[cite: 67, 68].
סימוכין ומחקרים אקדמיים
- Sternheim A, et al. "Telangiectatic Transformation in Soft Tissue Sarcomas." Annals of Surgical Oncology, 2008 [cite: 20-22].
- O'Donnell P, Sternheim A, et al. "Differentiating Lipoma and Well-Differentiated Liposarcoma Using MRI." Sarcoma Journal, 2013 [cite: 53-55].
איך מאבחנים סרקומה של רקמה רכה ומה תפקידו של אורתופד אנקולוג
How is soft tissue sarcoma diagnosed and what is the role of the Orthopaedic Oncologist
סרקומה של רקמה רכה היא גידול סרטני שמקורו בתאים של רקמת חיבור. הוא מופיע בידיים, רגליים וגב ונראה לגוש רקמה רכה שהולך וגדל לרוב במהרה. האבחון של סוג הגידול, מיקומו בין השרירים ובדיקת כל הגוף נעשה עם בדיקות הדמיה (MRI and Pet-CT) ובעזרת ביופסית מחט (Core needle biopsy CNB). מרבית הגידולים מצריכים ניתוח לכריתת הגידול, לכן נכון לפנות לאורתופד אונקולוג, שהוא כירורג להוביל במהירות ובדיוק את תהליך האבחון.
המאמר נכתב על ידי דר אמיר שטרנהיים, מומחה באורתופדיה אונקולוגית וסרקומה עם מעל ל-15 שנות נסיון. דר׳ שטרנהיים, השתלם בתחום הסרקומה והאורתופדיה אונקולוגית במרכב עולמי מוביל (Toronto, Mount Sinai Hospital and Pricess Margarette Cancer Center) בשנת 2010. הוא מחברם של שישים וארבע מאמרים מדעיים בתחום האורתופדיה האונקולוגית וסרקומה. ניסיונו הכירורגי כולל מעל אלף ניתוחי סרקומה של רקמה רכה. דר׳ שטרנהיים ניהל את מחלקה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית בישראל (National Unit of Orthopaedic Oncology in Israel). כיום, מנהל יחידה באורתופדיה אונקולוגית במרכז האוניברסיטאי איכילוב בתל אביב.
איך מאבחנים סרקומה של רקמה רכה, שאלות ותשובות-
- יש לי גוש שגדל בזרוע או ברגל, האם זה סרטן? תשובה- גידולי רקמה רכה מופיעם פעמים רבות בידיים והרגליים . רובם שפירים כלומר אינם סרטן (Benign soft tissue tumors). כאורתופד אונקולוג אני מלווה מטופלים רבים עם גידולים שפירים וממאירים, מתוך ההיכרות הזו נצבר הניסיון לאבחן את הגידולים הממאירים, סרקומה של רקמה רכה (Soft tissue Sarcoma). גידול רקמה רכה שהוא מעל 3 סמ גודל, שגדל מהר והוא עמוק לפציה (מעטפת השריר) חשוד יותר לגידול סרטני מסוג סרקומה.
- האם סרקומה של רקמה רכה כואבת? מתי כן? תשובה- סרקומה של רקמה רכה לרוב אינה כואבת כלל. הגידול יכול להגיע למימדים גדולים מבלי שגורם לכאב. לעיתים נדירות יותר הגידול גורם לכאב כאשר הוא גדל מהר מאוד ומייצר לחץ רב ברקמות. במאמר שפרסמתי על גידולים שגדלים מהר ומרכזם נמקי, עלה קושי באבחנה בגלל הכאב הרב שמוביל לאבחנה שגויה של דימום (hematoma) או זיהום (abcess).
Sternheim A, Jin X; Shmookler B, Jelinek J, Malawer M. `Telangiectatic' Transformation in Soft
Tissue Sarcomas. A Clinicopathology Analysis of an Aggressive Feature of High-grade Sarcomas.
Annals of Surgical Oncology 1068-9265 vol: 15 (1) 2008 p: 345-354.
גידולים שמקורם במעטפת תאי עצב גורמים גם הם לרוב לכאב בגלל לחץ שנוצר על סיבי ההולכה העצבית.
- האם חייבים ביופסיה בסרקומה ולמה זה חשוב? תשובה- ביופסיה בגידולי רקמה רכה חשובה כדי לקבוע את תוכנית הטיפול. הניתוח לכריתת סרקומה הוא נרחב יותר מניתוח של גידול שפיר ולכן חשוב לדעת מראש כדי לתכנן את הניתוח הנכון. ניתוח כריתה שלא מתוכנן מראש לגידולי סרקומה מגדיל מאוד את הסיכון לחזרה מהירה של הגידול ואף מסכן את חיי המטופל בעקיפין. כיום מקובל לעשות ביופסית מחט תחת סיטי או אולטרהסאונד (Guided Core Needle Biopsy). מדובר על פעולה שמבוצעת בהרדמה מקומית ומביאה תשובה אבחנתית בעד 90% מהמקרים. במיעוט המקרים מומלץ להשלים ביופסיה פתוחה בניתוח קטן כאשר ביופסית המחט אינה אבחנתית (Non-Conclusive).
- איזה בדיקות הדמיה חשובות לאבחון של סרקומה של רקמה רכה וגידולים שפירים? תשובה- מרבית המטופלים מגיעים אלי עם בדיקת אולטרהסאונד שהיא זמינה מאוד בקופת חולים. כל המטופלים נשלחים להשלים בדיקת mri שנותנת התמונה מרחבית מלאה של הגידול והמיקום האנטומי שלו בגפה. בדיקת הבחירה היא mri של הגפה כולל גדוליניום בפרוטוקול גידולי רקמה רכה. סדרת T1 מדגימה את המרכיב השומני שאינו קיים בגידולים ממאירים. בנוסף היא מדייקת את המיקום האנטומי והחדירה לכלי הדם והעצבים. במספר מאמרים הראנו את המשמעות של ידיעה מראש האם הגידול צמוד או חודר לכלי דם גדולים.
Jelinek J, Malawer M, Sternheim A, Ferraro R, Beaman F, Henshaw R. Clinical presentation,
outcome and MR findings of soft tissue tumors presenting as hematomas. Skeletal Radiol.
2009;38:399–400.
Sternheim A, Bickels J, Ben-Tov T, Malawer M. Space Sarcomas: Extra Compartmental Soft Tis-
sue Tumors of the Lower Extremities A Systematic Approach to Sarcomas of the Femoral Triangle,
Sartorial Canal, and Popliteal Space. Journal of Surgical Oncology 2009, Vol. 99 (5) p: 281 – 291.
Sternheim A, Bickels J, Ben-Tov T, Malawer M. Primary tumors of the sartorial canal; Limb spar-
ing resection of soft-tissue sarcomas arising in a unique location. Current Orthopaedic Practice
2009; vol. 20 (4) p: 416-422.
סדרת T2 מדגימה את הבצקת שסביב הגידול, החשיבות היא שתאי גידול בודדים יכולים להתקיים בבצקת הזו וחשוב לחסל אותם בטיפול בעזרת קרינה, כימוטרפיה או ניתוח. סדרת גדוליניום מדגימה את מידת ההאדרה שמייצגת את הפעילות הגידול. במילים פשוטות, חומר ניגוד (גדוליניום) מוזרק במהלך הבדיקה ונצבר בתאים שיש בהם פעילות מטבולית מוגברת כמו תאי סרטן.
- מה עושים קודם, mri או ביופסית מחט? תשובה- קודם עושים בדיקת mri. זו בדיקה שנותנת לאורתופד האונקולוג מידע על מימדי הגידול, המיקום שלו והאופי שלו. חלק מהגידולים ניתנים לאבחון ודאי רק לפי mri ולא מחייבים ביופסיה כדי לשלול סרקומה, לדוגמה גידולי שומן (ליפומה). לא תמיד ניתן להגיע לאבחנה מדויקת מלאה גם בגידולי שומן, אבל בהחלט ניתן להבדיל אותם מליפוסרקומות (Liposarcoma) שהן גידולים ממאירים מסוג סרקומה ממקור של תאי שומן.
O'Donnell P, Griffin A, Eward W, Sternheim A, White L, Wunder J and Ferguson P. Can
Experienced Observers Differentiate between Lipoma and Well-Differenciated Liposar-
coma Using Only MRI. Sarcoma. 2013
על סמך בדיקת ה מרי ניתן לתכנן את ביופסית המחט. הבדיקה מבוצעת על ידי רדיולוג שריר ושלד בתאום איתי. חשוב לתכנן מראש מאיזה אזור בגידול מוקלים את הדגימה כדי למנוע טעות מדגם (Sample error), בפשטות, טעות באבחון. בנוסף מתכננים את מסלול המחט ברקמה כדי שזה יתאים לניתוח בהמשך לכריתת הגידול.
- מתי עושים פט סיטי ומה המשמעות של הבדיקה? תשובה- פט סיטי היא שילוב של שתי בדיקות. סיטי נותן תמונה מרחבית של הגוף ומאפשר לראות איברים, אנטומיה תקינה של הגוף וגושים גידוליים. פט היא בדיקה בו מזריקים איזוטופ, שהוא חומר שמשחרר קרינה וצמוד למולקולת סוכר (FDG). הסוכר נכנס לתאים שהם פעילים מבחינה מטבולית כמו תאי גידול. מצלמה מיוחדת קולטת את הקרינה ומדגימה איפה בגוף נקלט האיזוטופ. השילוב בין תמונות הסיטי האנטומיות והפט שמדגימה את הגושים שקולטים מדגימה את מוקדי הגידול בגוף. התוצאה היא בדיקה שמראה את כל מוקדי הסרקומה בגוף. המטרה היא לוודא שאין מוקדי גידול נוספים (גרורות) בנוסף לגידול הראשוני. בדיקת פט ממומנת על ידי קופות החולים בארץ רק אחרי שיש תשובה פתולוגית שמדגימה סרקומה, למעט מקרים יוצאי דופן.
- כמה זמן יקח כל תהליך האבחון? תשובה- המטרה היא להשלים את כל תהליך האבחון תוך שישה שבועות לכל היותר. בדיקת mri תוך שבועיים, ביופסיה תוך שבועיים נוספים, תושבה פתולוגית תוך שבועיים נוספים, בדיקת פט תוך שבועיים נוספים, בניית תוכנית טיפול על סמך האבחון והתחלת טיפול תוך שבועיים. אורתופד אונקולוג שמנהל את תהליך האבחון יכול לעזור להשלים את כל שלבי התהליך תוך שישה שבועות בעזרת שיחות עם כל הגורמים המעורבים. במקרים לא מעטים כאשר אין ליווי צמוד, התהליך יכול להימשך עד שלושה חודשים ומצב זה אינו רצוי על פי הספרות העולמית.
- מה כל כך חשוב בתהליך אבחון מדויק בסרקומה? תשובה- בסיום תהליך האבחון אדע את המאפיינים המדוייקים של הגידול המקורי. נדע אם מדובר בסרקומה (סרטן) ואיזה ניתוח מתאים למצב. מהפט נדע שאין מחלה מפושטת בריאות ושלא חייבים כימוטרפיה. מהפתולוגיה נדע את דרגת הממאירות של הגידול ( Low grade vs High grade), במילים פשוטות הסיכון לפיזור מרוחק של המחלה והסיכון לחזרה מקומית. ואת שם הגידול המדוייק בפתולוגיה. השילוב של כל התוצאות יאפשר להמליץ על תוכנית טיפול מדוייקת. מצורף קישור למאמר שפרסמנו על הניסיון הטיפולי שלנו במעל 150 מקרים של סרקומה בדרגת ממאירות גבוה מסוג סרקומה פליאומורפית (High grade Pleomorphic Sarcoma).
Sternheim A, Bickels J, Malawer M. Treatment of Pleomorphic Soft Tissue Sarcoma of the Ex-
tremities. Open Surgical Oncology Journal. The Open Surgical Oncology Journal, 2011, 3, 7-13.